Transtornos Alimentares
No campo dos transtornos alimentares, a anorexia nervosa se cristalizou como uma desordem separada e distinta ao longo do século XX. Tinha a vantagem de ser um critério que foi tanto contestado quanto era fácil de medir, por causa da perda de peso. Além disso, foi a descrição de crenças e comportamentos semelhantes em pessoas de peso normal que levou à definição de bulimia nervosa e seus parentes. No entanto, a definição de transtorno mental depende do estado mental. No entanto, se observarmos que as pessoas passam a sofrer de maneiras semelhantes e com crenças semelhantes, isso pode nos dar pistas não apenas sobre generalizações sociológicas, mas também, talvez especialmente, sobre mecanismos inatos e provavelmente biológicos que podem estar por trás de sua doença.
As pessoas podem se tornar mais semelhantes quando estão presas a um processo mórbido do que quando estão bem, porque a extensão de seu comportamento e experiência é, pelo menos em parte, limitada por processos potencialmente definíveis nos quais tais mecanismos biológicos desempenham algum papel limitador. Tolstoi escreveu: “todas as famílias felizes se parecem, mas cada família infeliz é infeliz à sua maneira”. Isso é questionável mesmo no que diz respeito às famílias e à infelicidade, mas também o é com os indivíduos. O alcance do que é mórbido é mais estreito do que o do não-mórbido. Os antipsiquiatras tendem a enfatizar a natureza prescritiva da “normalidade” e a retratar a pessoa “rotulada” como um transtorno mental como alguém de espírito livre. No entanto, a perspectiva psiquiátrica é diferente. O paciente que sofre de um transtorno mental é visto como reprimido e aprisionado por forças que estão fora de seu controle. O estudo dos padrões de desordem pode fornecer pistas sobre a natureza das patologias.
Classificação dos transtornos alimentares
Há duas categorias principais para os transtornos alimentares: a anorexia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN).
A anorexia nervosa tem baixo peso como critério essencial. A bulimia nervosa tem a compulsão alimentar como um critério necessário. Os dois transtornos compartilham o critério do que, em termos gerais, pode ser descrito como uma preocupação excessiva com o peso e o tamanho do corpo, embora alguns vejam uma grande diferença no grau ou ênfase nas idéias típicas dos portadores de AN e BN.
No DSM-IV, AN tem precedência sobre BN no sentido de que a presença do primeiro impede o diagnóstico do último. Em contraste com a versão anterior, DSM-III-R, foi possível fazer o diagnóstico duplo de AN e Bulimia Nervosa. Há no DSM-IV, no entanto, uma nova subclassificação de AN em subtipos de purga excessiva e restrição pura. As regras em ambos os conjuntos de critérios representam diferentes respostas ao fato de que baixo peso compulsão ocorrem juntos comumente e que, portanto, as características cardinais de AN e BN estão intimamente relacionadas, mesmo em corte transversal. Quando o curso longitudinal ao longo do tempo é considerado, a sobreposição se torna ainda mais notável. Em muitas séries, uma minoria substancial de portadores de BN tem um histórico anterior de AN. A transição reversa de BN para AN é menos comum, mas ocorre.
O DSM-IV fornece dois diagnósticos adicionais, a saber, transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e transtorno alimentar não especificado (TANE). O transtorno da compulsão alimentar periódica é incluído apenas como uma categoria provisória para estudo posterior. É estritamente uma variedade de TANE dentro do DSM-IV embora, na prática, já tenha recebido o status de diagnóstico por direito próprio. No entanto, em geral, TANE é definido essencialmente por exclusão, ou seja, como qualquer transtorno alimentar clínico que não preenche os critérios para AN ou BN.
O TANE
TANE tem apenas um critério positivo e um critério negativo. O critério positivo é que o indivíduo assim diagnosticado seja considerado como tendo um transtorno alimentar de gravidade clínica – um transtorno importante. O critério negativo é que o transtorno não deve preencher os critérios para AN ou BN.
A categoria TANE assim definida é comum. Em muitas séries clínicas de pessoas que se apresentam aos serviços de transtornos alimentares, é o diagnóstico mais comum e, em algumas formas, a maioria dos casos. Além disso, como com AN e BN, a perspectiva longitudinal é esclarecedora, mas complicadora. Muitos casos dos dois transtornos principais mudam suas características com o tempo, de modo que aqueles que sofreram de um dos dois ao mesmo tempo não sofrem de nenhum dos dois, mas continuam a ter um transtorno alimentar clinicamente significativo. Eles podem então ser diagnosticados apenas como estando em um estado de TANE. É menos claro se as pessoas geralmente passam de um período de TANE sustentado para um dos distúrbios clássicos.
Uma fraqueza da categoria TANE reside nas limitações de seus dois critérios. O critério positivo não está definido. Alguém que está comendo pouco e perdeu muito peso devido a uma depressão grave ou por delírios de envenenamento teria claramente um distúrbio de significado clínico, mas ainda não seria diagnosticado como TANE. O diagnóstico não é apropriado porque o estado não é interpretado como um transtorno alimentar. Há um outro critério implícito operando aqui; isto é, que TANE deve ser diagnosticado apenas se nenhum diagnóstico de transtorno não-alimentar for adequado. O critério positivo é testado posteriormente quando há incerteza sobre se um indivíduo com sintomas de transtorno alimentar, como preocupação inadequada com o peso ou vômito autoinduzido, é afetado a uma extensão que constitui um transtorno de significado clínico. Curiosamente, o julgamento às vezes pode depender do grau não apenas dos sintomas de transtornos alimentares, mas também dos sintomas não específicos associados. Assim, se a pessoa tem sintomas importantes de ansiedade e depressão associados ou problemas importantes de autoestima – embora não constituam síndromes diagnosticáveis por si só – isso pode contribuir para a decisão de que um diagnóstico de TANE é apropriado.
O critério negativo também é questionável quando um indivíduo falha estritamente em cumprir apenas um critério para um dos principais distúrbios. Por exemplo, amenorreia é um sintoma difícil de avaliar, mas alguns critérios exigem que ele esteja presente para o diagnóstico de AN em mulheres. O uso de uma pílula anticoncepcional oral pode complicar a questão e, além disso, há evidências que sugerem que a presença ou ausência desse sintoma faz pouca diferença. Deve o diagnóstico a alguém que mostra uma imagem típica de AN realmente ter negado por causa da menstruação contínua? O sistema CID-10 faz a provisão sensata para um diagnóstico do chamado ‘AN atípico’ (ou na verdade ‘BN atípico’) nos casos em que um indivíduo perde por pouco o atendimento completo aos critérios, mas está claramente em um estado muito próximo a um desses distúrbios principais. No entanto, mais uma vez, essas categorias não são realmente definidas e as categorias atípicas apenas fornecem uma zona-tampão entre os transtornos completos e outros. Ainda há território disputado na outra margem. No trabalho epidemiológico, o termo ‘síndrome parcial’ é frequentemente usado para descrever esses tipos de estados. A decisão de contar um sujeito como um ‘caso’ em uma pesquisa pode exigir um tipo de julgamento diferente daquele do clínico, que deve decidir se o paciente se encaixa em um diagnóstico. No primeiro caso, a decisão pode afetar a inferência etiológica; neste último, a decisão pode influenciar a natureza do tratamento oferecido. Às vezes, se o tratamento será oferecido ou não, pode estar em jogo. Essas coisas podem ser importantes.
Assim, a categoria TANE inevitavelmente inclui alguns casos menos graves que, no entanto, passam no teste de significância clínica. Muitos deles serão ‘síndromes parciais’ de um tipo que simplesmente não preenche os critérios de um dos principais transtornos. Frequentemente, o farão de maneiras que podem ser quantitativas – o bulímico que não bebe com frequência suficiente – ou qualitativas, isto é, sua diferença não parece ameaçar a essência do distúrbio. No entanto, também haverá pessoas com distúrbios diagnosticados como TANE, mas que parecem estar apanhados em padrões de dificuldade que são qualitativamente diferentes de maneiras que parecem ser significativas.
Comportamentos atípicos
Alguns casos incomuns diferem em termos do comportamento que mostram. Um quadro clínico não incomum é o de uma pessoa que está com um peso normal e não come compulsivamente. Ela é, portanto, impedida por definição de ser diagnosticada como tendo AN ou BN. Mesmo assim, ela provoca vômito após quase todas as refeições. Este padrão é um dos exemplos de TANE citados no manual do DSM-IV. Uma variante comportamental semelhante seria a pessoa que não come absolutamente nada por medo de ganhar peso, mas mantém um peso corporal razoável inteiramente por meio do consumo de líquidos calóricos. Outra condição importante é o transtorno alimentar associado ao diabetes melitus insulino-dependente, que às vezes pode ocorrer sem envolver perda de peso ou compulsão alimentar. Omitir ou usar a insulina de forma errática a serviço do controle de peso pode constituir um claro transtorno alimentar e ser fatal, mesmo sem se aproximar de AN ou BN clássicos. Todos esses estados são verdadeiramente atípicos, mas, apesar disso, parecem ser suficientemente semelhantes aos transtornos alimentares típicos. Parece que sentimos que, em essência, eles são iguais.
Preocupação com o peso
Apesar das controvérsias sobre os detalhes, tanto AN quanto BN incluem entre seus critérios necessários a questão do que, por uma questão de brevidade, pode ser chamado de ‘preocupação com o peso’. Os diferentes sistemas usam palavras diferentes, mas todas se referem claramente a ideias que são pelo menos semelhantes. Além disso, essas ideias são consideradas a psicopatologia central dos transtornos. Eles são considerados essenciais e fornecem a motivação para a contenção alimentar, que parece ser a chave para a patogênese da AN e provavelmente também da BN. E, no entanto, parece haver pessoas com transtornos alimentares que não os têm ou pelo menos não falam sobre eles. Todo médico encontrou muitos pacientes que inicialmente negam preocupação com o peso e a forma corporal. Posteriormente, alguns revelaram que tiveram essas ideias, mas foram cautelosos e mantiveram o segredo sobre elas. Outros continuam a negar ter tais preocupações com o peso. Alguns convencem alguns médicos de que esse é realmente o caso. Mas é possível ter, digamos, anorexia nervosa sem preocupação com o peso? Os critérios de diagnóstico diriam que não. No entanto, os médicos que descreveram a anorexia nervosa no século XIX não enfatizaram a preocupação com o peso.
Restrição de alimentação motivada
É possível fazer apenas uma modificação modesta nos critérios diagnósticos para os transtornos alimentares e, assim, abranger algumas das pessoas que sofrem de falta de peso. Se a restrição alimentar for promovida a ser um componente central ou mesmo necessário do mecanismo dos transtornos alimentares, então a preocupação com o peso pode ser considerada uma motivação para tal restrição entre muitas que são possíveis. Muitos médicos reconhecerão alguns pacientes para os quais tais ideias parecem ocupar a mesma posição que as ideias de preocupação com o peso em casos mais típicos. Eles refletem o mesmo ’emaranhado’ entre as ideias de peso e controle alimentar e questões pessoais mais amplas, como auto-estima e controle emocional. Essas ideias atípicas podem ser mais comuns em pacientes atípicos, como os homens.
Não é difícil pensar que a restrição alimentar motivada possa ocupar uma posição central na patogênese dos transtornos alimentares. A restrição, em certo sentido, está claramente envolvida na AN. Além disso, pode ser invocado de forma plausível em BN por meio do tipo de efeito rebote que foi chamado de ‘contra-regulação’. No entanto, essas explicações parecem exigir que o sofredor esteja lutando contra seus desejos naturais de comer. Ela é vista como não tendo perdido o apetite, mas sim como uma tentativa de não ceder a ele – “com sucesso” no caso de quem sofre de AN; sem sucesso no caso do sofredor de BN. De fato, pode-se considerar uma vantagem dos relatos de distúrbios alimentares que dão um lugar central à restrição alimentar o fato de serem parcimoniosos por não terem necessidade de postular algum distúrbio primário de apetite ou desejo de comer. Os efeitos da restrição alimentar em indivíduos com apetite intacto estão bem documentados.
Taxas de anorexia e bulimia
A taxa de prevalência média para mulheres jovens é de 0,3% para anorexia nervosa e 1% para bulimia nervosa. A prevalência geral de obesidade pode ser da ordem de 5 a 10%. A incidência geral é de pelo menos 8 por 100.000 pessoas-ano para anorexia nervosa e 12 por 100.000 pessoas-ano para bulimia nervosa. Não há dados confiáveis obre a incidência de obesidade. A taxa de mortalidade padronizada nos primeiros 10 anos após a detecção é de 9,6% para anorexia nervosa, 7,4% para bulimia nervosa.
A taxa de incidência de anorexia nervosa aumentou durante os últimos 50 anos, particularmente em mulheres de 10 a 24 anos de idade. A incidência registrada de bulimia nervosa aumentou, pelo menos durante os primeiros cinco anos após a introdução da bulimia nervosa no DSM-III. A prevalência de obesidade está aumentando na maioria das economias de mercado estabelecidas. Sem mudanças sociais, uma proporção substancial e continuamente crescente de adultos sucumbirá às complicações médicas da obesidade.
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